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보험업계에선 과거 실손보험 개혁 논란의 중심이던 백내장 관련 민원이라는 점에 주목하고 있다. 대법원 판결 후 보험금 지급이 크게 감소했지만 실손보험 소비자 보호 및 구제 과정에서 다시 관련 민원이 늘고 보험금 지급도 증가할 수 있는 까닭이다.
다만 이번 민원 상담 대상자는 대법원 판결 후 '지급기준 정비방안'을 통해 보험금 지급이 가능한 대상자에 포함되는 것으로 파악, 이 외의 사례에 대해선 이전처럼 무분별한 보험금 지급은 없을 것이라는 게 금융당국 입장이다.
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이찬진 금융감독원장은 5일 민원인 대상 현장 상담을 진행했다./사진=금융감독원


백내장 실손 민원인 만난 이찬진 원장
이찬진 금감원장은 5일 민원 상담을 위해 방문한 민원인을 대상으로 현장 상담을 진행했금일주식시장
다. 이찬진 원장은 취임 후 줄곧 소비자 보호를 강조했는데, 금융소비자를 직접 만나 목소리를 경청하면서 소비자와 공감대를 넓히고 신뢰를 높이는 취지라는 게 금감원 설명이다.
주요 상담 내용 중에는 백내장 실손 관련 민원이 포함됐다. 민원인은 과거 백내장 수술을 받았는데 보험사가 실손보험금 지급을 거부하고 있다며 분쟁 조정을 신청했다.
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이찬진 원장은 의사의 진단으로 수술을 받았는데 보험사가 보험금 지급을 거부하고 있다는 민원인 주장을 경청하고 법원 판례 등 관련 내용을 충분히 살펴보겠다고 안내했다. ▷관련기사: 이찬진 금감원장, '벨기에펀드·백내장 실손' 민원인 직접 만났다(11월5일)
이번 백내장 실손 민원 사례는 2023년 말 지급기준 정비 추진 적용 풀무원홀딩스 주식
대상자다. 2022년 백내장 실손 관련 대법원이 입원치료가 불필요한 경우 통원보험금(25만원 내외)을 지급하라는 판결 후 대부분 사례는 통원 한도로 보상했다. 이로 인해 통원 한도를 초과한 치료비를 지출한 소비자 중심으로 분쟁이 증가했다.
이에 금융당국은 보건당국과 협의 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급 기준 정비 방안을 마련했다.
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△과잉진료·부당청구 우려가 적은 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술 △단초점 렌즈(건강보험 급여 항목)를 사용한 수술 △종합병원과 상급종합병원에서 시행한 수술 등에 대해선 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없으면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정하기로 했다.
백내장 수술 시 기저질환과 합병증·부작용 발생, 타 수술 병행 등은 입원이 필요할 수 있다는 점을 고려해 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하면 입원보험금이 지급되도록 보상 기준을 명확히 했다.
아울러 2021년부터 정비방안 발표 이전 수술건에도 소비자 피해 구제를 위해 소급 적용하기로 했다.
하필 '백내장'…업계 '분쟁 확산할라' 
이찬진 원장이 만난 민원인은 이같은 정비방안 사례에 해당되는 것으로 확정되면 입원보험금이 지급될 것으로 예상된다. 
보험업계에선 실손보험 민원 사례가 백내장 실손이라는 점을 경계하고 있다. 백내장은 실손보험 개혁 필요성이 대두된 대표적인 질환 중 하나다.



논란의 핵심은 실손보험은 비급여 진료비용을 보장해 진료행위 통제가 어렵다는 점이다. 비급여 진료는 불법이 아니라면 의료기관이 임의로 가격을 설정하고 진료가 가능하다.
특히 백내장 수술 관련 다초점 렌즈는 비급여 항목이다. 다초점 렌즈를 사용한 수술 후 입원치료를 한 것으로 입원보험금을 청구하면 적게는 수백만원에서 많으면(양쪽 눈 모두 수술) 1000만원 이상의 보험금을 받을 수 있었다.
한 보험사 관계자는 "입원치료와 통원치료는 보험금 한도 차이가 크다"며 "대법원 판결 전에는 보험금 한도가 수천만원인 입원치료로 보험금을 신청하는 경우가 대부분이었고 정당한 수술이면 입원으로 처리해 보험금을 지급했다"고 설명했다.
이로 인해 백내장 수술 관련 실손보험금 지급액이 빠르게 증가했다. 금감원에 따르면 백내장 실손보험금 지급 규모는 2020년 7598억원에서 2021년 1조1210억원까지 급증했다.
이와 관련 백내장 수술 입원치료에 대한 대법원 판결이 2022년 6월 이뤄졌다. '다초점 렌즈를 사용한 백내장 수술 후 피보험자가 입원을 전제로 실손보험 입원보험금을 청구한 건'에 대해 대법원은 "백내장 수술이 일반적으로 입원치료에 해당한다고 보기 어렵다"고 판단했다.
수술 준비부터 종료까지 약 2시간이 소요됐고, 수술 후 의사의 지속적 관찰이나 특별한 처치가 기록에 없었다는 점이 입원 치료로 볼 수 없다는 근거가 됐다. 이후 백내장 수술을 받아도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않으면 통원의료비 한도 내에서만 보장된다.
실제 백내장 실손 보험금 지급규모는 대법원 판결이 있었던 2022년 8505억원, 이후 2023년 상반기 기준으로는 606억원으로 급감했다. 
이찬진 원장이 백내장 실손 민원인을 살핀 것을 계기로 관련 분쟁 확산 여부에 보험업계가 주목하는 이유다. 
보험업계 관계자는 "실손보험의 가장 큰 문제는 소수의 가입자가 전체 보험금 지급의 절반 이상을 받는 구조로 백내장 수술도 대표적인 사례였다"며 "백내장 수술 실손보험금 지급이 다시 늘어나면 전체적인 실손 가입자들의 보험료에도 영향을 줄 수 있다는 점에서 신중할 필요가 있다"고 말했다.
금융당국 관계자는 "백내장 실손을 입원치료로 다 인정하는 게 아니라 분쟁 사례에 대해 보는 것"이라며 "의료기관이 잘못 안내한 내용 등은 소비자보호가 필요한 부분이지만 실손보험금 자체가 많이 지급되면 건강보험 재정 문제에도 영향을 준다는 점에서 무분별한 지급은 없을 것"이라고 설명했다.
노명현 (kidman04@bizwatch.co.kr)
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